I laser usati in oculistica, laser ad argon, laser yag, laser ad eccimeri

Dott. Marzio Vanzini
Specialista in Oftalmologia Bologna, Articolo pubblicato sulla rivista Elisir di Salute

IL LASER COME TERAPIA DELLA SALUTE DELL'OCCHIO

Il LASER (acronimo di Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: amplificazione di luce per mezzo di emissione stimolata di radiazione) è un apparecchio, svilup­pato tra il 1960 e il 1962, capace di generare e amplificare una radiazione luminosa. Il principio fìsico su cui si basa è quello dell’emissione stimo­lata: si eccita con scariche elettriche una sostanza in modo da farle produrre un fascio di luce monocro­matica, le cui caratteristiche di emis­sione permettono all’apparecchio di concentrare in un piccolissimo punto una grande potenza. Ampio il campo delle applicazioni: telecomunicazioni, informatica, minisaldature industriali, ingegneria militare e medicina e chirurgia.

VANTAGGI E MECCANISMO D’AZIONE

La chirurgia laser si sta affermando sempre di più in molti settori della medicina con notevoli vantaggi per il paziente, poiché le conseguenze negative sui tessuti biologici, che assorbendo l’energia prodotta dal fascio laser risultano distrutti o vapo­rizzati, sono sensibilmente inferiori a quelle provocate da altre manovre chirurgiche, sia per l’assoluta preci­sione della luce laser che per l’as­senza di sanguinamento. In oftalmo­logia i laser sono utilizzati già dagli anni 70, quando i laser prodotti dall’eccitazione del gas argon sono stati usati nella fotocoagulazione della retina che è la membrana nervosa che riveste la parte interna del fondo dell’occhio e trasforma gli stimoli luminosi in impulsi nervosi. L’impatto della luce del laser ad argon sulla retina ne provoca la coagulazione, che si traduce visivamente in uno sbiancamento, che nelle settimane successive, cicatrizzando, assume un aspetto grigio-nero.

laser ad argon

LASER AD ARGON

Molte affezioni retiniche prima dell’utilizzo del laser ad argon non erano curabili e alcune erano trattate in modi meno precisi e più traumatici. Oltre alla prevenzione del distacco di retina, ottenuto con lo sbarra­mento cicatriziale provocato dalla luce del laser delle rotture di retina o delle lesioni che possono provocarle, le principali affezioni retiniche curabili con il laser ad argon sono: la retinopatia diabetica, la retinopatia ipertensiva e le trombosi venose retiniche.

Più recentemente il raggio laser è stato utilizzato per curare certe forme di degenerazione macu­lare correlate all’età. Questa patologia, che colpisce la parte centrale della retina, chiamata macula, è altamente invalidante poiché impedisce la visione distinta del centro del campo visivo e non consente il riconoscimento di ciò che si sta guardando. La degene­razione maculare colpisce preva­lentemente persone che hanno superato i 60 anni di età, ma ne esistono anche forme giovanili dovute, ad esempio, alla forte miopia. I sintomi della malattia sono caratterizzati inizialmente da una alterata visione degli oggetti e delle righe che appaiono ondulate e distorte, a volte associate alla visione di macchie fisse (chiamate scotomi) localizzate nel centro del campo visivo o vicino ad esso e ad alterazioni nella visione dei colori e alterazioni dei contrasti luminosi. Nella maggior parte dei casi le cause della degenerazione maculare sono sconosciute e quindi si può fare poco per prevenire la malattia, è tuttavia possibile ridurre i fattori di rischio che sono stati individuati: ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, fumo, esposi­zione alla luce solare. Per quanto riguarda le cure possibili negli ultimi anni sono stati proposti numerosi farmaci che però sono ancora oggetto di studio e sperimenta­zione.

LASER PER LA DEGENERAZIONE MACULARE DI TIPO UMIDO

La terapia attualmente eseguita con il laser è attuabile però solo nelle fasi iniziali delle forme di degenerazione maculare di tipo umido (circa il 10% del totale), caratterizzata cioè dalla formazione di sottili gruppi di vasi capillari, detti neovasi. Se non bloccata tempesti­vamente, la prolife­razione dei neovasi, comporta un rapido peggioramento della vista. La terapia laser della degenerazione maculare è chiamata terapia foto­dinamica e si esegue dopo una iniezione endovenosa di un farmaco fotosensibilizzante che, rendendo la zona da trattare sensi­bile al raggio laser, ne provoca un effetto selettivo sul tessuto patolo­gico.

Un’altra affezione retinica trattabile con il laser è l’occlusione della vena centrale della retina dove con il laser argon si cerca di evitare il rischio che nelle zone con ridotta perfusione sanguigna si sviluppino nuovi vasi, che per la loro fragilità, possono causare ulteriori emor­ragie a catena.

LASER PER LA RETINOPATIA DIABETICA

La fotocoagulazione laser argon è una terapia insostituibile anche nella retinopatia diabetica che è una delle complicanze più gravi del diabete. La retina, essendo molto ricca di vasi capillari, risente in modo particolare della degenera­zione dei piccoli vasi determinata dal diabete. Nel diabetico infatti i capillari retinici diventano progressi­vamente più deboli provocando una riduzione dell’afflusso di sangue e dunque di ossigeno. L’organismo, per evitare danni ai tessuti, aumenta l’ossigenazione creando nuovi vasi sanguigni, ma questi neovasi sono estremamente fragili e sanguinano facilmente aggravando la situazione.

I sintomi della retinopatia diabetica allo stadio iniziale sono poco evidenti e questo fa sì che la malattia possa passare inosservata a lungo, fino a quando non si è instaurato un danno importante. In fase avanzata invece i sintomi variano secondo l’estensione e la localizzazione delle lesioni. Nei casi in cui la retinopatia diabetica inte­ressa la macula si può avere una riduzione della capacità visiva, altre volte a causa di un’emorragia intraoculare (nel corpo vitreo) o all’occlusione di un grosso vaso (trombosi) si possono anche avere improvvise perdite della vista.

Quando però la lesione interessa le zone periferiche della retina i sintomi sono difficilmente rilevabili anche in fase avanzata. Questo rende importantissimo il controllo oculistico per una diagnosi precoce nei pazienti diabetici. Per quanto riguarda la terapia, oltre al costante controllo della glicemia attraverso la dieta e i farmaci, è possibile la foto­coagulazione con il laser che ha lo scopo di chiudere i microaneurismi (dilatazione di un vaso sanguigno per cedimento della parete) nelle forme più lievi o, nelle fasi avan­zate, di bloccare la formazione di ulteriori neovasi e stimolare la cicatrizzazione di quelli già esistenti. Questo trattamento permette di ridurre il rischio di emorragie nel corpo vitreo e di distacco di retina; diversamente l’unica soluzione possibile è l’in­tervento di vitrectomia che consiste nella rimozione chirur­gica del corpo vitreo, reso opaco dalla presenza di sangue, e la sua sostituzione con una soluzione trasparente. Solo a questo punto sarà poi possibile trattare il paziente con il laser o effettuare l’intervento per il distacco di retina. Successivamente al laser ad argon altri tipi di laser sono stati introdotti nell’uso clinico dell’ocu­lista, tra questi i laser Yag e i laser ad eccimeri.

IL LASER ad ARGON

Con il Laser ad argon sono curabili la retinopatia diabetica e ipertensiva e le trombosi venose retiniche.

quali laser sono utilizzati in oculistica?

IL LASER YAG

Il Laser YAG ha una potenza tanto elevata da produrre un’onda d’urto il cui effetto meccanico è sfruttato per eseguire tagli o incisioni nelle strutture anteriori dell’occhio. Si usa nelle capsulotomie posteriori per opacità capsulari negli operati di cataratta e per iridectomie in alcune forme di glaucoma ad angolo stretto.

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IL LASER A ECCIMERI

Grazie al laser ad eccimeri è possibile eliminare la miopia, l’ipermetropia e l’astig­matismo consentendo alle persone che devono usare ogni giorno occhiali o lenti a contatto di cambiare il loro stile di vita.

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LASER YAG PER LA CATARATTA SECONDARIA E IL GLAUCOMA

Il Nd Yag Laser è un laser che sfrutta un cristallo di ittrio -Y- e alluminio -Al- (YAG) con aggiunta di piccole percentuali di atomi di Neodimio (Nd) e permette di distruggere il tessuto bersaglio (laser fotodistruttivo). E’ utilizzato per trattare:

  • cataratta secondaria: si elimina l’appannamento visivo dovuto alla opacizzazione della capsula che contiene la lente artificiale, conseguenza possibile dopo l’intervento alla cataratta;
  • glaucoma ad angolo stretto: si previene l’aumento della pressione intraoculare forando l’iride e permettendo il deflusso dell’umor acqueo.”

IL LASER AD ECCIMERI

Ha trovato la sua applicazione nella chirurgia refrattiva all’inizio degli anni 80 dando il via ad uno dei più sorprendenti progressi della medi­cina negli ultimi anni. Grazie al laser ad eccimeri è possibile eliminare la miopia, l’ipermetropia e l’astig­matismo consentendo alle persone che devono usare ogni giorno occhiali o lenti a contatto di cambiare il loro stile di vita, acqui­sendo una totale e definitiva libertà visiva. Nell’occhio normale le imma­gini provenienti da lontano, per l’azione convergente di cornea e cristallino, che sono paragonabili a due lenti, hanno il loro fuoco sulla retina, permettendo una visione distinta e ottimale. Nella miopia, iper­metropia e astigmatismo ciò non avviene e l’immagine che si forma sulla retina è sfuocata e per vedere bene, fino a qualche anno fa, l’unica soluzione possibile era l’uso continuo e per tutta la vita di una protesi costi­tuita dagli occhiali o dalle lenti a contatto.

Ma gli occhiali non correg­gono bene tutti i tipi di difetti visivi, inoltre riducono il campo visivo, si sporcano, si appannano, si rompono, si graffiano e non consen­tono alcune attività o sport. Le lenti a contatto poi richiedono una cura particolare per la manutenzione e la sterilità e non sono da tutti tollerate. Oggi la fotoablazione con laser ad eccimeri consente di asportare una piccolissima parte del tessuto corneale in modo da modificarne il raggio di curvatura e permettere ai raggi di luce provenienti dagli oggetti di andare a fuoco nitidamente sulla retina. Il laser ad eccimeri emette un fascio di luce ultravioletta con altis­sima energia, ma basso potere pene­trante nel tessuto biologico rimuo­vendo, per dissociazione molecolare, strati infinitesimali di tessuto corneale entro valori predeterminati dal chirurgo, provocando una evapora­zione del bersaglio senza danno per le cellule adiacenti. La tecnica chirur­gica è relativamente semplice, ma il massimo risultato visivo è raggiungi­bile con questo tipo di trattamento unicamente utilizzando gli apparecchi laser più recenti e grazie ad una grande esperienza dell’oculista operatore capace di utilizzare tutte le tecniche e gli strumenti a disposi­zione ed individuare quelli più appro­priati al caso da trattare. Raramente, soprattutto per i difetti più elevati, ma anche in base alla risposta soggettiva del tessuto corneale, può permanere un leggerissimo difetto visivo (quasi sempre entro 1 diottria) che richiede l’uso di occhiali in condizioni partico­lari (es. guida notturna, visione di oggetti molto piccoli) e che è possi­bile eventualmente eliminare con un ritrattamento.

Possono essere sottoposti all’in­tervento con il laser ad eccimeri i pazienti di età superiore ai ventuno anni e con difetto visivo stabile da almeno un anno, dopo avere valutato con esami clinici e strumentali l’occhio da trattare, per rilevare eventuali controindi­cazioni e per scegliere la tecnica più idonea.

Il massimo risultato visivo è raggiungi­bile unicamente utilizzando gli apparecchi laser più recenti e grazie ad una grande esperienza dell’oculista operatore capace di utilizzare tutte le tecniche e gli strumenti a disposi­zione ed individuare quelli più appro­priati al caso da trattare.

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I laser usati in oculistica, laser ad argon, laser yag, laser ad eccimeri
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